Форма путевки
при наличии анализов на ДК, ВL со сроком годности не более 14 ней | при наличии анализов на ДК, ВL со сроком годности не более 14 дней | |
Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области | Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области | Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области |
КОРЕШОК ПУТЕВКИ №________ | ИЗВЕЩЕНИЕ | ПУТЕВКА № _________ |
от «___» ___________ 20___ г. | от « ___» _______ 20___ г. | от «____» _________ 20___ г. |
________________________________________________________________ | сообщает, что по путевке № _________ зачислен(а) на стационарное социальное обслуживание в ______________________________________________________ | ____________________________________________________ |
Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области предлагает принять | Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области предлагает принять | |
Фамилия: | Фамилия: | |
Имя: |
| Имя: |
Отчество: | Отчество: | |
Год рождения: | Год рождения: | |
Группа инвалидности: | Директор______________ | Группа инвалидности: |
Льготная категория: | Льготная категория: | |
Путевка действительна: по «___»________ 20___ г. | Путевка действительна: по «___» ________ 20___ г. | |
Подпись руководителя | Подпись руководителя |
СОГЛАСОВАНО:
___________ _________________ /______________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ______________ /_______________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ______________ /_______________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)