Недействующий

Об административном регламенте Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги «Зачисление на социальное обслуживание граждан пожилого возраста и ...(с изменениями на 7 сентября 2010 года)

Приложение № 1
к Регламенту
 (в редакции постановления Правительства
Мурманской области от 22.07.2010 № 322-ПП)

Форма путевки


при наличии анализов на ДК, ВL со сроком годности не более 14 ней

при наличии анализов на ДК, ВL со сроком годности не более 14 дней

Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области  

Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области  

Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области  

КОРЕШОК ПУТЕВКИ №________

ИЗВЕЩЕНИЕ  

ПУТЕВКА № _________  

от «___» ___________ 20___ г.

от « ___» _______ 20___ г.

от «____» _________ 20___ г.

________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

сообщает, что по путевке № _________ зачислен(а) на стационарное социальное обслуживание в ______________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)  

Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области предлагает принять  

Министерство здравоохранения и социального развития Мурманской области предлагает принять  

Фамилия:  

Фамилия:  

Имя:  

Имя:  

Отчество:  

Отчество:  

Год рождения:  

Год рождения:  

Группа инвалидности:  

Директор______________

Группа инвалидности:  

Льготная категория:  

Льготная категория:

Путевка действительна: по «___»________ 20___ г.

Путевка действительна: по «___» ________ 20___ г.

Подпись руководителя

Подпись руководителя
М. П.


     СОГЛАСОВАНО:

     ___________ _________________ /______________________/
        (должность)            (подпись)              (расшифровка подписи)

     _____________ ______________ /_______________________/
        (должность)             (подпись)          (расшифровка подписи)

     _____________ ______________ /_______________________/
        (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)