1. Пенсионер нуждается: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(в оказании разовой социальной помощи, в обслуживании на дому, отделении дневного пребывания, стационарном обслуживании)
2. Краткое обоснование заключения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
_________________ __________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________ __________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________ __________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата: «___»_____________200__г.