Анкета
номинанта на соискание литературной премии
Губернатора Мурманской области
имени К.Баёва и А.Подстаницкого
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Паспортные данные (номер, серия, где, кем и когда выдан)________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Адрес (регистрации и фактического проживания) _________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Контактные телефоны (домашний и мобильный)_________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Деятельность в настоящий момент (учеба / работа, организация, должность) __________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Номинация _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Название работы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Год написания работы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на соискание премии
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон
________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Утвержден
постановлением Губернатора
Мурманской области
от 18.04.2008 № 52-ПГ
(в редакции постановления Губернатора
Мурманской области от 27.05.2011 № 65-ПГ)