О составе общественного Совета по наградам и премиям Мурманской области и форме представления к награждению наградами и присвоению премий Мурманской области (с изменениями на 21 октября 2010 года)

Представление
к награждению знаком отличия «За заслуги перед Мурманской областью», Почетной грамотой Мурманской области,
к присвоению звания «Почетный гражданин Мурманской области», премии Мурманской области

___________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование награды, премии)

1. Фамилия: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имя, отчество: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Должность, место работы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(точное наименование организации,

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

       предприятия, учреждения)

3. Пол: ________ 4. Дата рождения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Место рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(республика, край, область, город, поселок, село)

6. Образование: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                  (наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими наградами награжден (а), даты награждений: _______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование государственных, ведомственных, региональных,

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

общественных наград)

8. Общий стаж работы: _________________________________________________________

9. Стаж работы в Мурманской области: ____________________________________________

10. Стаж работы в данном коллективе: ____________________________________________

11. Домашний адрес: ___________________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

     
    Сведения в п. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки.


     М.П.

  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________