1. Фамилия: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имя, отчество: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Должность, место работы (если работает): _______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(точное наименование организации, предприятия, учреждения)
3. Дата рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Место рождения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(республика, край, область, город, поселок, село)
5. Образование: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
6. Какими наградами награждена, даты награждений: _______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование государственных, ведомственных, региональных,
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
общественных наград)
7. Общий стаж работы: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Место жительства, подтвержденное регистрацией (не менее пяти лет) _______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Сведения о детях (включая учебу в учреждениях профессионального образования, военную службу)
№ | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Место учебы (работы, службы) |
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг матери, представляемой к награждению, вклад матери в успехи детей, общественная работа матери:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кандидатура рекомендована ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации,
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________