Заявление
о назначении опекуном или попечителем в отношении
совершеннолетнего недееспособного или ограниченно
дееспособного гражданина
В орган опеки и попечительства _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
от гражданина (ки) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по месту жительства ____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан ______________________________________________________________________________________________________________________________.
Место рождения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ________________________________.
Телефон _________________________, мобильный ______________________________________.
Место работы ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(полное название предприятия, организации, учреждения)
Заявление
Прошу назначить меня опекуном или попечителем в отношении совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного
гражданина (ки) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: число __________ месяц ___________ год ________________________________,
зарегистрированного (ой) по месту жительства _____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________,
место рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
для защиты его (ее) прав и интересов в связи с тем, что он (она) по состоянию здоровья нуждается в защите прав, посторонней помощи и уходе.
Права и обязанности опекуна или попечителя, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены в доступной форме и понятны.
"____" _____________ 200__ г. Подпись ____________________________________________
(расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства
______________ _____________ _______________________ телефон _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "_____" _________ 200_____ г. №____________________________