Заявление
о назначении помощника в отношении
совершеннолетнего дееспособного гражданина
В орган опеки и попечительства__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
от гражданина (ки) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного (ой) по месту жительства _____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _______________________________________________________________________________________________________________________________.
Место рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц ___________ год _______________________________.
Телефон ____________________________, мобильный ___________________________________.
Заявление
Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны _________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
место рождения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
дата рождения: число __________ месяц ___________ год _______________________________________________________
в связи с тем, что я нуждаюсь в посторонней помощи и уходе (по состоянию здоровья, в связи с преклонным возрастом).
"____" _____________ 200__ г. Подпись _________________________
(расшифровка подписи)
Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства
______________ _____________ _____________________ телефон ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "___" _________ 200_____ г. № _______________