Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству на территории Мурманской области (с изменениями на 18 декабря 2009 года)

Приложение № 4
 к Положению

Удостоверение

от _________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                № _________

_____________________________
(наименование города, района)

     Настоящее удостоверение выдано гражданину (ке) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающему (ей) по адресу: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

в том, что он (она) согласно распоряжению ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

№ ___________ от _______________________________________________назначен (а) опекуном (попечителем, помощником) _____________________________________________________________________,

               (совершеннолетнего (ей) недееспособного (ой) или ограниченно дееспособного (ой) гражданина (ки)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(область, город, район, улица, № дома, № квартиры)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


     Срок действия удостоверения ________________________________________________________.
                                                                  (указать число, месяц, год окончания действия удостоверения)


     Руководитель органа опеки и попечительства   ______________________________
                                                                                                    (подпись, расшифровка подписи)