┌═════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ТАЛОН N ________ │
│ │
│ ____________ 20 г.│
│ месяц │
│ │
│на бесплатное посещение общего отделения бани │
│ │
│Ф.И.О. _________________________________________________ │
│Дата рождения __________________________________________ │
│Адрес места жительства _________________________________ │
│Категория гражданина ___________________________________ │
│ │
│____________________________ │
│подпись должностного лица │
│государственного областного │
│учреждения, уполномоченного │
│на предоставление мер │
│социальной поддержки │
│населению │
│ │
│ │
│ М.П. │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════…