МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПОЛУСТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Ф.И.О. _______________________________________________________________.
Дата рождения ________________________________________________________.
Домашний адрес _______________________________________________________.
Состояние здоровья: способность к самостоятельному передвижению,
самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от
23.12.2009 N 1013Н) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Группа инвалидности __________________________________________________.
Консультации врачей-специалистов (при наличии медицинских показаний)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) об
отсутствии противопоказаний к предоставлению полустационарного социального
обслуживания в условиях дневного пребывания/временного проживания (приюта)
и рекомендации по лечению (при необходимости) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Председатель врачебной комиссии
______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
М.П.
Утверждено
постановлением
Правительства Мурманской области
от 28 декабря 2007 года N 646-ПП/26