________________________________
(наименование юридического лица)
N _____
По адресу/адресам: ___________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ______.
"___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ______.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: _______________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(-ы) (заполняется при
проведении выездной проверки): ____________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
__________________________________________________________________________.
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: __________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего(-их)
проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по
аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
(с указанием характера нарушений)
выявлены несоответствие сведений, содержащихся в представленных заявлении и
документах юридического лица, установленным лицензионным требованиям (с
указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ____________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых
лицензирующим органом, внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок _____________________________________, проводимых
(наименование юридического лица)
органами государственного контроля (надзора), органами муниципального
контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку:
____________________________ _______________ ________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
лицензирующего органа)
____________________________ _______________ ________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
лицензирующего органа)
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(-а): ______________________________________________________________
_____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" ____________ 20___ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________.
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(-их)
проверку)