Прошу Вас рассмотреть правомерность действий должностного лица,
___________________________, осуществлявшего предоставление государственной
услуги в отношении ______________________________________________________.
(наименование заявителя)
Существо спора или разногласия: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявитель _____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.