Организация: _________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма организации)
ОГРН <*> _____________________________________________________________.
ИНН/КПП организации <*> ______________________________________________.
Место нахождения организации: ________________________________________.
Место нахождения обособленного подразделения организации,
осуществляющего лицензируемый вид деятельности ____________________________
__________________________________________________________________________.
КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации <*>
__________________________________________________________________________.
Телефон ______________________________________________________________.
Адрес электронной почты ______________________________________________.
Наименование банка ___________________________________________________.
Номер расчетного счета в банке _______________________________________.
Просит выдать лицензию на _____________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который
организация намерена осуществлять)
__________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия ______________________________.
Ранее выданная лицензия _______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление _________________________________________________________.
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель организации,
представитель организации _______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
<*> Данные реквизиты заполняются в случае, если документы о
государственной регистрации организации, о постановке организации на учет в
налоговом органе не прилагаются к заявлению