Организация: _________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма организации)
Место нахождения организации: ________________________________________.
Телефон ______________________________________________________________.
Адрес электронной почты ______________________________________________.
Просит переоформить лицензию __________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление _________________________________________________________.
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
(указывается информация, которую необходимо добавить,
исключить, изменить в лицензии)
__________________________________________________________________________.
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель организации,
представитель организации _______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Форма
В Управление по лицензированию
Мурманской области