___________________________________________________________________________
(Наименование лицензирующего органа, почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)
от _____________________ N _________ ________________________________
(наименование организации)
на N ________ от ___________________ ________________________________
(почтовый адрес организации)
(с уведомлением в случае отказа
в предоставлении государственной
услуги)