ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ДОМЕ ДЛЯ ОДИНОКИХ ПРЕСТАРЕЛЫХ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПРОЖИВАНИЯ
Прошу предоставить мне ________________________________________________________________
во временное пользование на срок______________________________ жилое помещение в специальном доме
(до 6 месяцев) для одиноких престарелых _____________________________________________________________________,
(наименование учреждения социального обслуживания)
расположенном по адресу: _____________________________________________________________________,
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации__________________________________________________
(описать основание для предоставления жилого помещения
_____________________________________________________________________________________________ в специальном доме - трудную жизненную ситуацию)
_____________________________________________________________________________________________и нуждаюсь в специальной социальной защите с предоставлением социальных услуг и создании условий для самореализации основных жизненных потребностей и отношусь к категории пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше 55 лет), оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
Документы, подтверждающие факт нахождения в трудной жизненной ситуации прилагаю (при наличии).
Перечень документов:
1.____________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________.
С условиями предоставления жилого помещения в специальном доме для одиноких престарелых, порядком и условиями оплаты жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг, социальных услуг ознакомлен (а) и согласен (на). Даю согласие на обработку, использование и хранение данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения _____________________________________
Подпись заявителя ________________________________ /______________________/
(расшифровка подписи)
Подпись _________________________________________ /_______________________/
(супруги, супруга, совместно проживающего (расшифровка подписи)
близкого родственника)
Сведения проверил ____________ ____________________ тел. __________
специалист ГОУ - ЦСПН (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ 20___ г. N _______
М.П.
________________