Прошу предоставить мне ________________________________________________________________
жилое помещение в специальном доме для одиноких престарелых ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(наименование учреждения социального обслуживания)
расположенном по адресу: _____________________________________________________________________,
так как я нуждаюсь в специальной социальной защите с предоставлением социальных услуг и создании условий для самореализации основных жизненных потребностей и отношусь к категории ________________
_____________________________________________________________________________________________
(инвалидов Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в пунктах 1, 2, 4, 5 ст. 4 ФЗ
_____________________________________________________________________________________________
"О ветеранах", проживающих в семьях; ветеранов Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в
_____________________________________________________________________________________________
ст. 2 ФЗ "О ветеранах", проживающих в семьях; пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше
_____________________________________________________________________________________________
55 лет), проживающих в семьях и поставленных на учет в органах местного самоуправления в качестве
_____________________________________________________________________________________________,
нуждающихся в жилых помещениях)
С условиями предоставления жилого помещения в специальном доме для одиноких престарелых, порядком и условиями оплаты жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг, социальных услуг ознакомлен (а) и согласен (на). Даю согласие на обработку, использование и хранение данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения _____________________________________
Подпись заявителя ________________________________ /______________________/
(расшифровка подписи)
Подпись _________________________________________ /_______________________/
(супруги, супруга, совместно проживающего (расшифровка подписи)
близкого родственника)
Сведения проверил ____________ ____________________ тел. __________
специалист ГОУ - ЦСПН (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ 20___ г. N _______
М.П.