ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ДОМЕ ДЛЯ ОДИНОКИХ ПРЕСТАРЕЛЫХ
Прошу предоставить _____________________________________________________________________________________________
(мне, мне и моему (моей) супругу (супруге), матери, отцу, родному брату, сестре (Ф.И.О.))
жилое помещение в специальном доме для одиноких престарелых ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(наименование учреждения социального обслуживания)
расположенном по адресу: _____________________________________________________________________,
так как я (моя семья) нуждаюсь (емся) в специальной социальной защите с предоставлением социальных услуг и создании условий для самореализации основных жизненных потребностей и отношусь (симся) к категории ____________________________________________________________________________________
(одиноко проживающих пенсионеров (женщины старше 50 лет, мужчины старше 55 лет), инвалидов
_____________________________________________________________________________________________
старше 50 лет, а также супружеских пар и совместно проживающих близких родственников (мать, отец,
_____________________________________________________________________________________________ сын, дочь, родные сестры, братья) из их числа)
Жилое помещение, в котором я (моя семья) проживаю (ем), принадлежащее мне (моей семье) ___________
____________________________________________________________________________________________
(правовые основания пользования жилым помещением - собственность, социальный наем и т.д.)
_____________________________________________________________________________________________,
готов (ы) освободить и передать в установленном порядке.
С условиями предоставления жилого помещения в специальном доме для одиноких престарелых, порядком и условиями оплаты жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг, социальных услуг ознакомлен (а) и согласен (на). Даю согласие на обработку, использование и хранение данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения _____________________________________
Подпись заявителя ________________________________ /______________________/
(расшифровка подписи)
Подпись _________________________________________ /_______________________/
(супруги, супруга, совместно проживающего (расшифровка подписи)
близкого родственника)
Сведения проверил ____________ ____________________ тел. __________
специалист ЦСПН (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ 20___ г. N _______
М.П.