В ___________________________________
(наименование ГОУ - ЦСПН*)
_____________________________________
от __________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего _______________________,
паспорт: серия ________ N ___________
выдан _______________________________
(кем, дата выдачи)
_____________________________________
дата рождения: ________________________