МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО, СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
Ф.И.О. _______________________________________________________________.
Дата рождения ________________________________________________________.
Домашний адрес _______________________________________________________.
Состояние здоровья: способность к самостоятельному передвижению,
самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России
от 23.12.2009 N 1013Н) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Группа инвалидности __________________________________________________.
Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача,
врача общей практики) _____________________________________________________
______________________________________________________________.
Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о
нуждаемости в предоставлении социального, социально-медицинского
обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний ________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________.
Председатель врачебной комиссии
______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
М.П.