от _________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование малого предприятия, потребительского общества предпринимателей)
Прошу предоставить субсидию областного бюджета для возмещения части затрат по договору (ам) ___________________________________________________________________________________________________________________________________
( кредитования, оказания услуг по сертификации, бизнес-планированию и пр.., дата, № договора)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Копия(и) договора (договоров), подлежащего(их) субсидированию, прилагается(ются) на _________________ листах. |
Задолженности по налогам и сборам (в том числе штрафам и пени)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ИП, полное наименование МП, потребительского общества предпринимателей) )(не имеет, подпись ИП, руководителя предприятия)
Банковские реквизиты заявителя:
ФИО/Наименование получателя платежа:__________________________________________
______________________________________________________________________________
ИНН ___________________Наименование банка: ___________________________________
______________________________________________________________________________
ИНН_______________________________БИК______________________________________
к/с___________________________________№ р/с___________________________________
Адрес ________________________________________________________________________
Телефон ________________ Факс________________ E-mail _____________________________
Дата "____" _______________ 200_ г.
Подпись____________________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О. полностью) (подпись)
МП