О едином льготном социальном проездном билете

Справка
для предъявления проезда по ЕСПБ студента
из многодетной семьи

Ф.И.О. ___________________________________
Число, месяц, год рождения_________________
Студент _____ курса ______________факультета
(очное отделение)
Дата выдачи "___" _____________200___г.
Место жительства: г. (п.г.т., н.п., с.) ________________
ул. _________________________

М. П.           _____________________          ______________________

((подпись руководителя                   (расшифровка подписи)
образовательного учреждения)
)Действительна до "____" _______________200___г.(
)