___________________________________
(наименование должности, инициалы
и фамилия руководителя областного
государственного органа)
___________________________________
___________________________________
(должность заявителя)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ____________________
___________________________________
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
серия, номер, кем и когда выдан)
Телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 53 Закона Мурманской области "О
государственной гражданской службе Мурманской области" прошу
выплатить единовременную материальную помощь в связи со смертью
(гибелью) члена моей семьи _______________________________________
_________________________________________________________________.
(указать родственное отношение, Ф.И.О.)
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Указанные средства прошу выплатить через _____________________