___________________________________
(наименование должности, инициалы
и фамилия руководителя областного
государственного органа)
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ____________________
___________________________________
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
серия, номер, кем и когда выдан)
Телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 53 Закона Мурманской области "О
государственной гражданской службе Мурманской области" прошу
выплатить единовременную материальную помощь в размере пятикратной
средней заработной платы в связи со смертью (гибелью) гражданского
служащего _______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
занимавшего должность ___________________________________________.
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Указанные средства прошу выплатить через _____________________
_________________________________________________________________.