Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом в депутаты Мурманской областной Думы по _______мандатному избирательному округу № ___
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
работающего _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность (в случае отсутствия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
основного места работы или службы - род занятий)
проживающего _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, а также серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего,
с указанием наименования и кода выдавшего его органа, адрес места жительства, его собственноручная подпись и дата ее внесения
Кандидат в депутаты: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения
Примечание.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению и сведения о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении, если это он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с подпунктом 1 пункта 5 статьи 37 настоящего Закона. (с изменением на основании Закона Мурманской области от 16 ноября 2006 года № 802-01-ЗМО)