Анкета
кандидата на премию
Губернатора Мурманской области
"Олимп"
за ________ год
1.Фамилия_________________________________________________________
имя, отчество_____________________________________________________
2.Место обучения__________________________________________________
( точное наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3.Дата рождения __________________________________________________
4.Данные паспорта (свидетельства о рождении) ________________________
_________________________________________________________________
(серия, номер, где и когда выдан)
5.Образование____________________________________________________
(класс, курс, специальность)
6.Преподаватель (научный руководитель,тренер)_______________________
_________________________________________________________________
( фамилия и инициалы полностью, ученая степень, почетное звание, место работы, должность, телефон)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Домашний адрес и телефон кандидата ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Сведения о творческих достижениях, участие в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, научных конференциях и др.
Год | Наименование регионального, всероссийского, международного конкурса, выставки, конференции, турнира, и т.д. | Место проведения (страна, город) | Награды (призовое место, диплом лауреата и др.) |