Форма 1.
Анкета
кандидата на стипендию (премию)
Губернатора Мурманской области
1.Фамилия_______________________________________________________
имя, отчество____________________________________________________
2.Место обучения________________________________________________
(точное наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.Дата рождения_________________________________________________
4.Данные паспорта (свидетельства о рождении)_______________________
________________________________________________________________
(серия,номер, где и когда выдан)
5.Образование___________________________________________________
(класс, курс, специальность)
6.Преподаватель (научный руководитель, тренер)__________________
________________________________________________________________
( фамилия и инициалы полностью, ученая степень, почетное звание, место работы, должность, телефон)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Домашний адрес и телефон кандидата _____________________________
________________________________________________________________
8.Сведения о творческих достижениях, участие в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, научных конференциях и др.
Год | Наименование регионального, всероссийского, международного конкурса, выставки, конференции, турнира, и т.д. | Место проведения (страна, город) | Награды (призовое место, диплом лауреата и др.) |
9. Творческая характеристика лауреата.
Кандидатура___________________________________ рекомендована советом