(в редакции постановлений Правительства Мурманской области от 07.11.2008 N 532-ПП, от 15.04.2013 N 174-ПП)
Правительство Мурманской области,
183006, г. Мурманск, пр. Ленина, 75
от гражданина
_____________________________________
(Ф.И.О., паспорт - серия, номер,
_____________________________________
кем и когда выдан,
_____________________________________
почтовый адрес)
тел. _________________
от юридического лица
______________________________________
(полное наименование юридического
______________________________________
лица, ИНН, номер его государственной
______________________________________
регистрации, юридический адрес,
______________________________________
почтовый адрес)
_____________________________________,
(ФИО, должность представителя)
действующего на основании
______________________________________
(название документа)
тел._____________