Форма № 1
Заявка на участие в конкурсе
профилактических антинаркотических программ (проектов) среди общественных объединений и учреждений, подведомственных органам по делам молодежи
на территории Мурманской области
Информация о проекте
Название программы (проекта) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
География программы (проекта) ____________________________________________________
Качественный и количественный состав целевой группы программы (проекта) __________
___________________________________________________________________________________
Срок реализации программы (проекта) ______________________________________________
Полная стоимость программы (проекта) ____________ Запрашиваемая сумма ____________
Руководитель программы (проекта)
Ф.И.О., должность___________________________________________________________________
Организация-исполнитель
Полное название организации |
| |
Координаты организации | Юридический адрес | |
Телефон | ||
Факс | ||
Банковские реквизиты | № расчетного счета | |
Название банка | ||
Корреспондентский счет | ||
БИК | ||
ИНН организации | ||
КПП | ||
Руководитель организации | ФИО | |
Должность | ||
Подпись руководителя организации _____________________
Подпись руководителя программы (проекта) _____________________
МП