Об утверждении Порядка выплаты единовременной материальной помощи членам семьи погибшего (умершего) государственного гражданского служащего Мурманской области, а также государственному гражданскому служащему Мурманской области в случае гибели (смерти)...

 Приложение N 2
     к Порядку выплаты единовременной материальной
     помощи членам семьи погибшего (умершего)
     государственного гражданского служащего
     Мурманской области , а также государственному
     гражданскому служащему Мурманской области
     в случае гибели (смерти) членов его семьи
     ___________________________________________
     (наименование должности, инициалы
     и фамилия руководителя областного
     ___________________________________________
     государственного органа)
     ___________________________________________
     (должность заявителя)
     ___________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя)
     Домашний адрес _____________________________
____________________________________________

     ____________________________________________
     (документ, удостоверяющий личность,
     серия, номер, кем и когда выдан)
     Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 53 Закона Мурманской области  "О государственной гражданской  службе Мурманской области" прошу выплатить  единовременную материальную помощь в размере двукратной средней заработной платы в связи со смертью (гибелью) члена моей семьи  

____________________________________________________________________

                                       (указать родственное отношение, Ф.И.О. )

К заявлению прилагаю: 1. ___________________________________________________________

        2.____________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________

Указанные средства прошу выплатить через _______________________________________

_____________________________________________________________________________

                         (указать способ выплаты, банковские реквизиты)  

"___"__________20__г.                                                      _________________                                                                                                                      (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано:

____________________

 (дата, № регистрации)                                        

___________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного регистрировать заявления)

Текст документа сверен по:

     газета "Мурманский вестник"
     от 04.04.06 г. № 59, 60 (3702, 3703)