Об утверждении Порядка выплаты единовременной материальной помощи членам семьи погибшего (умершего) государственного гражданского служащего Мурманской области, а также государственному гражданскому служащему Мурманской области в случае гибели (смерти)...

 Приложение N 1
     к Порядку выплаты единовременной материальной
     помощи членам семьи погибшего (умершего)
     государственного гражданского служащего
     Мурманской области, а также государственному
     гражданскому служащему Мурманской области
     в случае гибели (смерти) членов его семьи

     ____________________________________________
     (наименование должности, инициалы
     и фамилия руководителя областного
     ____________________________________________
     государственного органа )
     ____________________________________________

     ____________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес _____________________________
____________________________________________
____________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность,
     серия, номер, кем и когда выдан)
     Телефон _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 53 Закона Мурманской области  "О государственной гражданской  службе Мурманской области" прошу выплатить  единовременную материальную помощь в размере пятикратной  средней заработной платы в  связи со смертью (гибелью) гражданского служащего   

________________________________________________________________________________,

                                                                        ( Ф.И.О. )

занимавшего должность _____________________________________________________________    

К заявлению прилагаю: 1. ___________________________________________________________

        2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4  __________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________

Указанные средства прошу выплатить через _______________________________________

______________________________________________________________________________

                                (указать способ выплаты, банковские реквизиты)

"___"_________20__г.                                                                      ______________

                                                                                                                               (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано: ___________________

(дата, № регистрации)

 ____________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного регистрировать заявления)