В | ||||||
(наименование организации, в которую подается согласие) | ||||||
От: | ||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
Проживающего(ей) | ||||||
Паспорт: серия | , номер | |||||
Выдан | ||||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||
Я, | , | |||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | ||||||
в целях исполнения требований Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ даю свое согласие ______________ осуществлять обработку и использование моих персональных данных (с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в том числе на размещение в ЕГИССО ГИС ЕЦП), и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую по своей воле и в своем интересе. | ||||||
К сведениям обо мне относятся фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; год, месяц, дата и место рождения; данные паспорта или документа, удостоверяющего личность; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), а также адрес моей регистрации по месту жительства (пребывания), позволяющие меня идентифицировать, ставшие известными _________________________________. | ||||||
Целью обработки моих персональных данных является предоставление муниципальных услуг. | ||||||
Выражаю свое согласие ____________________ на получение моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене в рамках оказания услуг, в том числе на основании договоров (соглашений). | ||||||
Настоящее Согласие действует с момента подписания до момента отзыва Согласия. Согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления. | ||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись) | (дата) | ||||