Точный
Недействующий

О РЕГИСТРАЦИИ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 1
к Положению
(оформляется на бланке организации)
в__________________________________
(наименование регистрирующего органа)

1. Прошу (выбрать нужное):

1.1. зарегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией;

1.2. перерегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией;

1.3. внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений о следующих объектах, эксплуатируемых организацией;

1.4. внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений об организации, эксплуатирующей потенциально опасные объекты;

1.5. исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатировавшиеся организацией;

1.6. исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией, в связи, с которыми у этих объектов не стало признаков опасности:

N п/п

Наименование
 объекта

Сведения об изменении объекта

Регистрационный N (для ранее зарегистрированных объектов)

1

2

3

Сведения об организации до изменения

Сведения об организации после изменения

2. Приложение (набрать нужное):

2.1. перечень потенциально опасных объектов, согласованных надзорным органом, на ___ листах, в одном экземпляре;

2.2. декларация безопасности, на ___ листах, экземпляр N ___;

2.3. экспертное заключение на декларацию безопасности, на ___ листах, экземпляр N ___;

2.4. копии лицензий на опасные виды деятельности на ___ листах, в одном экземпляре;

2.5. копии договора страхования гражданской ответственности за причинение вреда при эксплуатации опасного производственного объекта и страхового полиса на ___ листах, в одном экземпляре;

2.6. карты учета потенциально опасных объектов на ___ листах, в двух экземплярах;

2.7. карты учета объектов до изменения на ___ листах, в одном экземпляре;

2.8. измененные карты учета объектов на ___ листах, в двух экземплярах;

2.9. копия свидетельство о регистрации в надзорном органе на ___ листах, в одном экземпляре;

2.10. копии документов о списании с баланса на ___ листах, в одном экземпляре;

Наименование организации

Почтовый адрес

Телефон, факс

Должность руководителя

организации (подпись) Ф.И.О.