О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления (с изменениями на 16 ноября 2005 года)

Приложение N 4
к Закону Мурманской области
от 13 ноября 2003 г. N 429-01-ЗМО

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов представительных органов
местного самоуправления
_____________________________________________________________
наименование представительного органа местного самоуправления
"___" ___________ _____ года

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком _______________________________
                                            наименование
кандидатом в депутаты ____________________________________________
                                     наименование
__________________________________________________________________
         представительного органа местного самоуправления
по _____________________________ избирательному округу N _________
           наименование
гражданина РФ ___________________________________________________,
              фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом
родившегося _____________________________________________________,
                        число, месяц, год рождения
работающего _____________________________________________________,
               должность, место работы в соответствующем падеже
проживающего по адресу: _________________________________________.

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                                     фамилия, имя и отчество,
__________________________________________________________________
          адрес места жительства, серия и номер (номер),
__________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
__________________________________________________________________
    (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),
__________________________________________________________________
     лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись
__________________________________________________________________
                        и дата ее внесения
    Уполномоченный   представитель   избирательного   объединения,
избирательного блока:
__________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
__________________________________________________________________
                        и дата ее внесения

Примечание.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 3 статьи 20 настоящего Закона.