Заявка № _______
на прохождение специальных защитных мер
Наименование организации, имеющей разрешение на учреждение
акцизного
склада____________________________________________________________
Юр.адрес:_________________________________________________________
Местонахожд.склада________________________________________________
ИНН:__________________________________
Наименование
продукции:________________________________________________________
(в соответствии с сертификатом качества)
Производитель
продукции:________________________________________________________
Юр.адрес:_________________________________________________________
Адрес акцизного склада:___________________________________________
ИНН: _______________________________
Номера федеральных специальных марок:____________________________
__________________________________________________________________
Поставщик
продукции:________________________________________________________
Юр. адрес:
__________________________________________________________________
адрес склада:_____________________________________________________
ИНН:______________________________________________________________
ТТН: № ____________________ от __________________________
Емкость:______________ Крепость:__________ Дата розлива: _________
(в литрах) (в процентах)
Количество: ________________ Сумма акциза:______________________
(в бутылках) (в рублях)
Акцизная группа: ____________
Сертификат соответствия:_______ Срок действия: с________ по_______
Удостоверение о качестве:ь____________________ от________________
Руководитель:______________/подпись/______________________/Ф.И.О./
Гл. бухгалтер:__________________/подпись/ ________________/Ф.И.О./
М.П.
Заявку принял: _________________/подпись/________________/Ф.И.О./
(должностное лицо Комитета)
№________________________ "____" ______________ 200___ г.
(номер по регистрации) (дата регистрации)