ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы муниципального образования
________________________________________________________
наименование муниципального образования
"___" ___________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования
______________________________________________________________________________
наименование муниципального образования
_____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом
родившегося _________________________________________________________________,
число, месяц, год рождения
работающего__________________________________________________________________,
должность, место работы в соответствующем падеже
проживающего по адресу:_____________________________________________________.
═══┬═══════════┬═════════┬═════════┬═════════════════┬═══════┬═════════‰
№ │ Фамилия, │ Год │ Адрес │ Серия и номер │Подпись│ Дата │
п/п│ имя │рождения │ места │ (номер), дата │ │внесения │
│и отчество │ (в │жительс- │выдачи паспорта │ │ подписи │
│ │возрасте │ тва │ или документа, │ │ │
│ │ 18 лет- │ │ заменяющего │ │ │
│ │ │ │ паспорт │ │ │
│ │дополни- │ │ гражданина │ │ │
│ │ тельно │ │ │ │ │
│ │ число │ │ │ │ │
│ │и месяц │ │ │ │ │
│ │рождения)│ │ │ │ │
═══┼═══════════┼═════════┼═════════┼═════════════════┼═══════┼═════════┤
1 │ │ │ │ │ │ │
═══┼═══════════┼═════════┼═════════┼═════════════════┼═══════┼═════════┤
2 │ │ │ │ │ │ │
═══┼═══════════┼═════════┼═════════┼═════════════════┼═══════┼═════════┤
═══┴═══════════┴═════════┴═════════┴═════════════════┴═══════┴═════════…
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер),
______________________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
______________________________________________________________________________
(с указанием наименования или кода выдавшего его органа),
______________________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения
Кандидат ________________________________________________________________.
фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения