Начальнику управления
ветеринарии
Мурманской области
____________________
Заявление
на получение лицензии
(для предприятия - юридического лица)
Заявитель
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
расположенный_____________________________________________________
(юридический адрес заявителя)
__________________________________________________________________
(фактический адрес предприятия)
Организационно-правовая
форма______________________________________________________
Телефон ______________, телефакс ______________,
телекс__________________________________
зарегистрированный
в_________________________________________________________________
(кем, когда, номер постановления)
ИНН_______________________________________________________________
Сведения, о ранее полученных по данному виду деятельности
лицензиях
__________________________________________________________________
(количество лицензий по данному виду)
в лице____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление ветеринарной деятельности
виды оказываемых работ и услуг____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
необходимое количество дубликатов лицензий________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:
1.________________________________________________________________
____________________
2. и т. д.
Итого материалов на _______________ листах.
Материалы сданы "____"___________200 г. ______________
(подпись заявителя)
М.П.
Материалы приняты "____"_____________200 г.
____________________________
(подпись принявшего документы)
Регистрационный номер №___________