Страховщик:
_____________________________________ ______________________
Адрес: _________________________________ ____________________
ИНН _______________________
Банк_________________________________ ______________________
р/счет ______________________
БИК _______________________
Учреждение:
____________________________________ __________________________
Адрес: ________________________________________________________
ИНН ____________________
Банк _________________________________
__________________________
р/счет ____________________
БИК _____________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Копии лицензии, протоколов и приложений к ним (виды и объемы разрешенной деятельности с замечаниями экспертов).
2. Согласованный со Страховщиком режим работы Учреждения.
3. Задание для данного Учреждения по объему оказываемой и оплачиваемой медицинской помощи застрахованным Страховщиком из средств обязательного медицинского страхования.
Страховщик Учреждение
Руководитель страховой Главный врач
Медицинской организации _____________________
(директор Филиала МТФОМС) _____________________
________________________ _____________________
"__"__________200__г "___"_________200__г
М.П. М.П.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений, выполнена
в фирме "Юрсервис"