ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г._____________________ "____"____________200__ г.
______________________________________________________________________________________ ,
(полное наименование страховой медицинской организации, филиала МТФОМС)
именуемая (-ый) в дальнейшем Страховщик, действующая (-ий) на основании
_________________________________________________________________________________________
( лицензии, № лицензии, дата , кем выдана)
в лице ___________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________________________________________________,
(Положения, Устава)
с одной стороны, и медицинское учреждение ______________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое ________________________________________________________________
____________________________________________________, Учреждение,
действующее в соответствии с лицензией №___________от "___"_________200__г., выданной ________________________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице ________________________________________________________ ,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________,
(Положения, Устава)
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем.