4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящим Правилам).
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории Мурманской области.
Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме по видам помощи, с учетом объемных и финансовых показателей.
Фонд и страховая медицинская организация вправе заключать дополнительное соглашение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Дополнительное соглашение заключается с целью обеспечения реализации Территориальной программы ОМС, в том числе по объемным и финансовым показателям.
4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинских услуг, определяемым и утвержденным в установленном порядке, если в договоре или в дополнительном соглашении не предусмотрено иное.
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра.
Финансирование страховых медицинских организаций Фондом может быть изменено на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается за субвенциями с предоставлением обоснований.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, страховая медицинская организация осуществляет возврат субвенции и уплачивает фонду штраф в размере 200 % субвенции, но не ниже необоснованно выплаченной субвенции.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, в том числе их филиалы, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют данные и информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан представляют бухгалтерскую и статистическую отчетность в Фонд и его филиалы по формам утвержденным Федеральным и территориальным фондами ОМС.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, информирует органы государственного управления Мурманской области и принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование
В этом случае Фонд финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 25.11.02 г. № 401-ПП)
По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем не уплачивающим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в установленном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным и неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации Мурманской области.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.6. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным Правительством Российской Федерации, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной
резерв а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено договором финансирования и дополнительными соглашениями.
4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. Указанные резервы могут быть сформированы при наличии свободных финансовых средств, предназначенных для формирования резервов и при фактической бездефицитности Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.