ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи
Я, _______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _____________________________________________________________
(адрес заявителя)
Паспорт: серия ______, номер __________, кем выдан ________________________________________,
дата выдачи _____________________, дата рождения ______________________________________,
заявляю, что за период с "___"________ года по "___"_______________ года
доходы моей семьи, состоящей из
┌══════════════════════┬═════════════┬═══════════════┬═════════════════════‰
│Фамилия, имя, отчество│ Адрес │Год, число и │Степень │
│ члена семьи │местожительс │ месяц │родства │
│ │ тва │ рождения │ │
│ │ │ члена │ │
│ │ │ семьи │ │
├══════════════════════┼═════════════┼═══════════════┼═════════════════════┤
├══════════════════════┼═════════════┼═══════════════┼═════════════════════┤
├══════════════════════┼═════════════┼═══════════════┼═════════════════════┤
└══════════════════════┴═════════════┴═══════════════┴═════════════════════…
составили:
┌════┬═══════════════════════════════════════════════┬════════════════════‰
│ N │ Вид полученного дохода │Да, нет │
│пп. │ │ │
├════┴═══════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ Доходы от трудовой деятельности │ │
│1 │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ Денежное довольствие │ │
│2 │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ Выплаты социального характера (пенсии, │ │
│3 пособия │ │
│ стипендии и пр.) │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ Иные полученные доходы, в том числе: │ │
│4 - доходы от предпринимательской │ │
│ (индивидуальной) │ │
│ деятельности │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ - доходы от личного подсобного хозяйства │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ - алименты │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ - доходы от собственности, в том числе: от │ │
│ сдачи │ │
│ имущества в аренду, продажи имущества │ │
├════════════════════════════════════════════════════┼════════════════════┤
│ - прочие доходы │ │
└════════════════════════════════════════════════════┴════════════════════…
Сообщаемые сведения подтверждаю документами. Об изменениях дохода семьи, ее состава, влияющих на право получения ежемесячной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение 2 недель органу социальной защиты населения, назначившему социальную помощь.
"____"__________________года _______________________
(подпись заявителя)
Заместитель председателя комитета
по социальной защите населения
администрации Мурманской области
М.Кочергин
Текст документа сверен по:
газета "Мурманский вестник"
от 25.10.01 г. № 204 (2597)