АНКЕТА
кандидата на премию
Губернатора Мурманской области
"ОЛИМП"
за ________ год
1.Фамилия_________________________________________________________
имя, отчество_____________________________________________________
2.Место обучения__________________________________________________
( точное наименование учебного заведения, адрес,
телефон, факс)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3.Дата рождения _________________________________________________
4.Данные паспорта (свидетельства о рождении) ____________________
_________________________________________________________________
(серия, номер, где и когда выдан)
5.Образование____________________________________________________
(класс, курс, специальность)
6.Преподаватель (научный руководитель,тренер)____________________
_________________________________________________________________
( фамилия и инициалы полностью, ученая степень, почетное звание,
_________________________________________________________________
место работы, должность, телефон)
_________________________________________________________________
7. Домашний адрес и телефон кандидата ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8.Сведения о творческих достижениях, участие в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, научных конференциях и др.
┌═══┬══════════════════════════┬══════════════┬═══════════════════‰
│Год│Наименование │ Место │ Награды (призовое │
│ │регионального, │ проведения │место, диплом │
│ │всероссийского, │ (страна. │лауреата и др.) │
│ │международного конкурса ,│ город) │ │
│ │выставки, конференции,│ │ │
│ │турнира и др. │ │ │
├═══┼══════════════════════════┼══════════════┼═══════════════════┤
└═══┴══════════════════════════┴══════════════┴═══════════════════…
9. Творческая характеристика лауреата.
Кандидатура_______________________ рекомендована советом
_____________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, дата и N протокола)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
для присуждения премии Губернатора Мурманской области "ОЛИМП".
Руководитель образовательного учреждения _____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
------------------------ __________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"..."______________20 г.
"Согласовано"
______________________________________________________________
должность руководителя соответствующего ведомства
______________________________________________________________
направляющего органа местного самоуправления муниципального
образования Мурманской области
______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "..."______________20 г.