АНКЕТА
кандидата на стипендию (премию)
Губернатора Мурманской области
1.Фамилия_______________________________________________________
имя, отчество___________________________________________________
2.Место обучения________________________________________________
(точное наименование учебного заведения, адрес,
телефон, факс)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.Дата рождения_________________________________________________
4.Данные паспорта (свидетельства о рождении)___________________
________________________________________________________________
(серия,номер, где и когда выдан)
5.Образование___________________________________________________
(класс, курс, специальность)
6.Преподаватель (научный руководитель, тренер)__________________
________________________________________________________________
( фамилия и инициалы полностью, ученая степень, почетное звание,
________________________________________________________________
место работы, должность, телефон)
________________________________________________________________
7. Домашний адрес и телефон кандидата __________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8.Сведения о творческих достижениях, участие в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях, научных конференциях и др.
┌═══┬═════════════════════════┬══════════════┬════════════════════‰
│Год│Наименование │ Место │ Награды (призовое │
│ │регионального, │ проведения │место, диплом │
│ │всероссийского, │ (страна. │лауреата и др.) │
│ │международного конкурса ,│ город) │ │
│ │выставки, конференции,│ │ │
│ │турнира и др. │ │ │
├═══┼═════════════════════════┼══════════════┼════════════════════┤
└═══┴═════════════════════════┴══════════════┴════════════════════…
9. Творческая характеристика лауреата.
Кандидатура_______________________ рекомендована советом
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, дата и N протокола)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌════‰
для присуждения премии │ │ Губернатора Мурманской области.
└════…
для назначения стипендии ┌════‰ Губернатора Мурманской области
│ │
└════…
Руководитель образовательного учреждения___________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"..."______________20 г.
"Согласовано"
__________________________________________________________________
должность руководителя соответствующего ведомства
__________________________________________________________________
направляющего органа местного самоуправления муниципального
образования Мурманской области
______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"..."______________20 г.