ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Мурманской областной Думы
"___"_______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком _________________________________________ кандидатом в депутаты Мурманской областной Думы по _____________________________________________ избирательному округу N ___, ______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _________________________________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего ________________________________________________________________________________,
(должность, место работы в соответствующем падеже)
___________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________________________,
┌══┬═════════════┬═══════════┬═════════════┬═══════════┬════════┬═════════‰
│N │ Фамилия, │ Год │Адрес места │Серия, │Подпись │Дата │
│пп│имя, отчество│рождения │жительства │номер и │ │внесения │
│ │ │(в возрасте│ │дата │ │подписи │
│ │ │ 18 лет - │ │выдачи │ │ │
│ │ │ число и │ │паспорта │ │ │
│ │ │ месяц │ │или │ │ │
│ │ │ рождения) │ │заменяющего│ │ │
│ │ │ │ │его │ │ │
│ │ │ │ │документа │ │ │
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├══┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
└══┴═════════════┴═══════════┴═════════════┴═══════════┴════════┴═════════…
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание:
В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименование этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.