Приложение 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы муниципального образования (иного выборного
должностного лица местного самоуправления)
____________________________________________ _____________________
наименование муниципального образования дата выборов
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем,
группой избирателей, путем самовыдвижения) кандидатом на должность
главы муниципального образования ____________________________________
(наименование муниципального образования)
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)
родившегося ________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
работающего ________________________________________________________
(должность, место работы в соответствующем падеже)
проживающего по адресу:____________________________________________.
┌═══┬════════════════┬═══════════┬════════════════┬═══════════┬════════┬═════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │ Год │Адрес места │ Серия и │Подпись │Дата │
│п/п│ отчество лица, │ рождения │жительства │ номер │ │внесения │
│ │поддерживающего │(в │ │паспорта │ │подписи │
│ │данное │возрасте │ │или │ │ │
│ │выдвижение │18 лет - │ │заменяющ │ │ │
│ │ │число и │ │его его │ │ │
│ │ │месяц │ │документа │ │ │
│ │ │рождения) │ │ дата │ │ │
│ │ │ │ │выдачи │ │ │
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════════┼═══════════┼════════┼═════════┤
└═══┴════════════════┴═══════════┴════════════════┴═══════════┴════════┴═════════…
Подписной лист удостоверяю
_____________________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его
собственноручная подпись и дата её внесения)
Кандидат на должность главы ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата её внесения)
Примечание:
В случае наличия неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.