Приложение 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
----------------------------------------------------------------
наименование представительного органа местного самоуправления
" "_____________
дата выборов
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем,
группой избирателей, путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты
_________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
по __________________________ избирательному округу N ___________
(наименование)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)
родившегося_____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего_____________________________________________________
(должность, место работы в соответствующем падеже)
проживающего по адресу: ________________________________________________.
┌═══┬═════════════════┬═════════┬═════════════┬══════════┬═══════┬═════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │ Год │Адрес места │ Серия и │Подпись│Дата │
│п/п│ отчество лица, │ рождения│жительства │ номер │ │внесения │
│ │поддерживающего │(в │ │паспорта │ │подписи │
│ │данное выдвижение│возрасте │ │или │ │ │
│ │ │18 лет- │ │заменяющ- │ │ │
│ │ │число и │ │его его │ │ │
│ │ │месяц │ │документа,│ │ │
│ │ │рождения)│ │дата │ │ │
│ │ │ │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
├═══┼═════════════════┼═════════┼═════════════┼══════════┼═══════┼═════════┤
└═══┴═════════════════┴═════════┴═════════════┴══════════┴═══════┴═════════…
Подписной лист удостоверяю
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и
номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего год лиси, его собственноручная подпись и дата ее
внесения)
Кандидат в депутаты ________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество, собственноручная подпись и дата
ее внэоения)
Примечание: В случае наличия неснятой или непогашенной
судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и
наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в
соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и
союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,
если кандидат был осужден в соотаетствии с указанными
законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия
у кандидата тражданства иностранного государства в подписном листе
должно указываться наименование соответствующего иностранного
государства.