______________________________________________________________
(регистрирующий орган)
Начата ______________ Окончена_______________________
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ Дата¦ Выдано ¦ Эксплуати- ¦ Коли ¦Подле- ¦Взамен ¦Отметка ¦Примеч¦
¦ запи¦ свиде- ¦ рующая ¦ чест ¦жит ¦свиде- ¦о ¦ание ¦
¦ си ¦ тельс ¦ организация ¦ во ¦перере- ¦тельства ¦выдаче ¦ ¦
¦ ¦ т-во ¦ (получатель) ¦ объек ¦гистра- ¦(N, дата) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (N. ¦ ¦ тов ¦ ции ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ дата) ¦ ¦ ¦ до ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дата) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------+--------------+-------+----------+-----------+---------+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+---------+--------------+-------+----------+-----------+---------+------¦
+-----+---------+--------------+-------+----------+-----------+---------+------¦
+-----+---------+--------------+-------+----------+-----------+---------+------¦
+------------------------------------------------------------------------------+