(оформляется на бланке
организации)
в_____________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Прошу (выбрать нужное)
1.зарегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией ;
2.перерегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией;
3.внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений о следующих объектах, эксплуатируемых организацией;
4.внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений об организации, эксплуатирующей потенциально опасные объекты;
5.исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатировавшиеся организацией;
6.исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией, в связи с которыми у этих объектов не стало
признаков опасности:
+--------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Сведения об изме-¦ Регистрационный N ¦
¦ п/п Наименование ¦ нении объекта¦ (для ранее зарег- ¦
¦ ¦ ¦ истрированных объ- ¦
¦ объекта ¦ ¦ ектов) ¦
+--------------------+------------------+----------------------¦
¦ 1. ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+----------------------¦
¦ 2. ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+----------------------¦
¦ 3. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
¦ Сведения об организации до ¦Сведения об организиции ¦
¦ изменения ¦ после ¦
¦ ¦ изменения ¦
+-------------------------------+-----------------------------¦
+-------------------------------+-----------------------------¦
+-------------------------------------------------------------+
Приложения: (набрать нужное)
1. .Перечень ПОО, 7. Карты учета объектов на
согласованный надзор- ___л., в 2 -х экз.
ным органом, на __л., в
1 экз.
2. Копия заключения 8. Карты учета объектов д
экспертизы промыш- изменения на
ленной безопасности,
на __л, в 1 экз. на ___л., в 1 экз
3. Копия заключения 9. Измененные карты учета
территориального органа объектов на __л.
ГОЧС на ___л., в 1 экз.
в 2-х экз
4. Декларация безопасности, 10. Копия свидетельства о
на ___л., экз. N____. регистрации на__л,
в 1 экз.
5. Копии лицензий на ___л., в 11. Копии документов о
1 экз. списании с баланса на _ _
л., в 1 экз.
6. Копия договора страхования
на ____л., в 1 экз.
Наименование организации
Почтовый адрес
Телефон, факс
Должность руководителя
организации (подпись) Ф.И.О.