Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Я,
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (щий) по адресу ________________________________
(адрес заявителя)
Паспорт: серия ___________ номер___________ кем выдан _____
__________________ дата выдачи ____________________________________
дата рождения _____________________________________________________
заявляю, что за период с "__" _________ года по"___" ______ года
доходы моей семьи, состоящей из
+--------------------------------------------------------------------+
¦ Фамилия, имя, отчество¦ Адрес ¦ Год, число и ¦ Степень ¦
¦ члена семьи ¦местожительства ¦ месяц рождения¦ родства ¦
¦ ¦ ¦ члена семьи ¦ ¦
+-----------------------+----------------+---------------+-----------¦
+-----------------------+----------------+---------------+-----------¦
+--------------------------------------------------------------------+
составили:
+--------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Вид полученного дохода ¦ Да ¦
¦ п/п¦ ¦ Нет ¦
+----+--------------------------------------------+------------------¦
¦ 1. ¦Доходы от трудовой деятельности ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+------------------¦
¦ 2. ¦Денежное довольствие ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+------------------¦
¦ 3. ¦Выплаты социального характера ¦ ¦
¦ ¦(пенсии, пособия, стипендии и пр.) ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+------------------¦
¦ 4. ¦Иные полученные доходы: ¦ ¦
¦ ¦В том числе: ¦ ¦
¦ ¦- доходы, от предпринимательской ¦ ¦
¦ ¦(индивидуальной) деятельности ¦ ¦
¦ ¦- доходы, от личного подсобного ¦ ¦
¦ ¦хозяйства ¦ ¦
¦ ¦- алименты ¦ ¦
¦ ¦- доходы, от собственности, в том ¦ ¦
¦ ¦числе от сдачи имущества в аренду, ¦ ¦
¦ ¦продажи имущества ¦ ¦
¦ ¦- прочие доходы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме ____ руб. ____ коп., удерживаемые по
_____________________________________________________________
( основания для удержания алиментов, Ф.,И.,О. лица, в пользу
____________________________________________________________
которого производятся удержания)
Сообщаемые сведения подтверждаю документами. Об изменениях
дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.
Обязуюсь своеременно извещать орган социальной защиты
населения о поступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пособия или прекращение его выплаты.
"___" _____________________ года __________________________
(подпись заявителя)
Заместитель председателя комитета
по социальной защите населения
администрации Мурманской области А. Попов