ПРИЛОЖЕНИЕ
к положению об индивидуальной программе
реабилитации инвалида, утвержденному
Постановлением администрации
Мурманской области от 13.08.97 N 383
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
Карта N______ к акту освидетельствования N _____
от "___"____199_г
Учреждение государственной службы МСЭ
(название)______________________________________________________
1. Ф.И.О. _____________________________________________________
2. Пол _________ 3. Дата, год рождения____________________
4. Адрес постоянного или временного проживания
индекс ___________ город(район)____________________________
село _____________ улица _______________ дом N___________
корпус __________ квартира ____________ телефон: _________
5. Гражданство ________________________________________________
6. Общее образование
6.1. не имеет 6.4. неполное среднее
6.2. вспомог. школа 6.5. среднее
6.3. начальное
7. Профессиональное образование
7.1. профессиональная подготовка 7.4. послевузовское
7.2. среднее 7.5. дополнительное
7.3. высшее (повыш.квалификации)
8. Профессия(и)_________________________________________________
9. Специальность(и) ____________________________________________
10.Квалификация (разряд, категория,звание)______________________
11.Выполняемая к моменту освидетельствования работа:
11.1. профессия ______________________________________________
11.2. специальность___________________________________________
11.3. разряд, категория, должность, звание____________________
_____________________________________________________________
11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)_____
______________________________________________________________
11.5.выполнение общественных работ __________________________
11.6.ведение домашнего хозяйства ___________________________
11.7. самозанятость (эпизодически, постоянно, краткое описание
работы)_______________________________________________
_______________________________________________________
12. Адрес места работы: _________________________________________
___________________________________ телефон: ___________________
13. Социально-бытовой статус
13.1. одинокий
13.2. семейный (кол-во членов семьи)______________________
13.3. кормилец (ко-во иждивенцев) ________________________
13.4. иждивенец
13.5. сирота
14. Социально-бытовой статус
14.1. работающий
14.2. безработный
14.3. не работающий
14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности по выслуге лет
инвалидности, по выслуге лет (подчеркнуть)
15. Социально-средовый статус
15.1. иммигрант (вынужденный переселенец)
15.2. без определенного места жительства
15.3. условно отбывающий срок наказания
16. Социально-средовые условия
16.1. собственный дом (кв.м)__________________________________
16.2. отдельная квартира (кв.м)_______________________________
16.3. комната в коммунальной квартире (кв.м)__________________
16.4. арендуемая отдельная квартира (кв.м)____________________
16.5. арендуемая отдельная комната (кв.м)_____________________
16.6. служебная жилплощадь, квартира, комната, комната в
общежитии (кв.м)________________________________________
16.7. этаж____________ лифт_____________пандус_______________
16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций__________
16.9. удаленность жилья от места работы________________________
16.10. центральное отопление (да,нет)_________________________
16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь,
торф, дрова, газ)______________________________________
16.12. централизованное электричество (да,нет)________________
16.13. канализация (да, нет)__________________________________
17. Источники доходов
17.1. заработная плата _______________________________руб/мес
17.2. пенсия по возрасту _____________________________руб/мес
17.3. пенсия по инвалидности _________________________руб/мес
17.4. пенсия за выслугу лет _________________________ руб/мес
17.5. пенсия по утрате кормильца _____________________руб/мес
17.6. социальная пенсия ______________________________руб/мес
17.7. другие социальные выплаты _____________________ руб/мес
17.8. стипендия _____________________________________ руб/мес
17.9. другие источники дохода ________________________руб/мес
18. Группа инвалидности____________________________________________
19. Причина инвалидности___________________________________________
____________________________________________________________________
20. Динамика инвалидности по годам_________________________________
____________________________________________________________________
21. Впервые признан инвалидом в ______ г.
22. Клинический диагноз
22.1. сердечно-сосудистое заболевание
22.2. болезни органов пищеварения
22.3. онкологические заболевания
22.4. туберкулез
22.5. болезни органов дыхания
22.6. болезни органа зрения, в т.ч. потеря зрения
22.7. глухонемота
22.8. заболевания опорно-двигательной системы, в т.ч. травмы
22.9. заболевание нервной системы
22.10. психические заболевания
22.11. эндокринное заболевания, в т.ч. диабет
22.12. прочие
23. Клинический прогноз ___________________________________________
____________________________________________________________________
24. Оценка реабилитационного потенциала
24.1. состояние физического развития ________________________
____________________________________________________________________
психофизиологической выносливости _____________________
____________________________________________________________________
эмоциональной устойчивости_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
24.2. уровень развития:
профессионально важных знаний__________________________
_______________________________________________________
профессионально важных навыков________________________
______________________________________________________
профессионально важных умений_________________________
______________________________________________________
24.3. оценка социально-психологического
и социально-экономического статуса:
социально-психологической реактивности______________
____________________________________________________
направления социальной деятельности_________________
____________________________________________________
семейно-бытовых взаимоотношений_____________________
___________________________________________________
уровня и структуры кругозора________________________
____________________________________________________
24.4. структура потребности _______________________________
_____________________________________________________
24.5. круг интересов_______________________________________
____________________________________________________
24.6. уровень притязаний___________________________________
____________________________________________________
25. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть)
высокий, удовлетворительный, низкий
26. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть)
благоприятный, относительно благоприятный,
неясный, неблагоприятный
27. Показания к проведению реабилитационных мероприятий
Подлежит Не подлежит
Ограничения
восста- компен- восста- компен-
жизнедеятельности новле- сации новле- сации
нию нию
--------------------------------------------------------------------
Способность к
самообслуживанию
степень 1,2,3
передвижению
степень 1,2,3
ориентации
степень 1,2,3
общению
степень 1,2,3
обучению
степень 1, 2, 3
трудовой деятельности
степень 1, 2, 3
контролю за поведением
степень 1, 2, 3
28. Реабилитационно-экспертное заключение (указать в т.ч. возможность проведения профессиональной реабилитации параллельно с осуществлением медицинской и социальной реабилитации)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Мероприятия Исполнитель Кратность Отметка о выполнении
_____________________________________________________________________
1.Стационарное лечение
2. Диспансерное наблюдение
3.Амбулаторное лечение:
-медикаментозная терапия
-физиотерапия
-ЛФК,оздоровительные
мероприятия
-психотерапия
-логопедическая помощь
4.Протезно-ортопедическая
помощь
5. Санаторно-курортное
лечение
6. Информирование и
консультирование по
вопросам медицинской
реабилитации
7. Другие мероприятия
---------------------------------------------------------------------
С содержанием программы медицинской реабилитации согласен:
_________________________________________________Подпись инвалида
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Мероприятия Услуги Исполнитель Отметка о
услуги выполнении
--------------------------------------------------------------------
1.Профориентация
-профинформирование
-профконсультирование
-профотбор
2. Обучение(переобучение)
3.Профессиональное
образование
-проф. подготовка
-среднее профессиональное
-послевузовское
-дополнительное образование
4.Создание специального
рабочего места
5.Профессионально-
производственная адаптация
--------------------------------------------------------------------------
Противопоказанные виды и условия труда (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
значительное нервно-психическое напряжение;
работа, связанная с материальной ответственностью;
работа в контакте с большим количеством людей;
работа с детьми, постоянная речевая нагрузка;
напряжение зрения;
значительная физическая нагрузка;
длительная ходьба и стояние;
вынужденное положение тела;
предписанный темп работы;
работа на высоте;
работа связанная с движущимися механизмами;
контакт с токсическими веществами, производственный шум и вибрация;
неблагоприятные метеоусловия;
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
характеристика показанных условий труда___________________________
__________________________________________________________________
рекомендуется трудоустройство по профессии_________________________
___________________________________________________________________
а) на рабочее место:
обычное, специально приспособленное;
спец. участок;
спец. предприятие;
на дому;